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[中圖分類號(hào)] R563.5，R743 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-7210（2010）11（a）-144-02
腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見病、多發(fā)病，是21世紀(jì)全球老年人群病死率和致殘率最高的三大疾病之一[1]。急性肺栓塞(PTE)具有高發(fā)病率、高誤診率和病死率的特點(diǎn)。為了減少腦卒中并發(fā)肺栓塞的發(fā)生，我們對86例腦卒中并發(fā)肺栓塞病例進(jìn)行了深入的分析，現(xiàn)匯報(bào)如下：
1 資料與方法
1.1一般資料
本組病例來自我院2006年1月~2010年1月收治的86例腦卒中并發(fā)肺栓塞患者。男性56例，女性30例。年齡48~81歲，平均年齡69.2歲。所有腦卒中患者均符合全國第四屆腦血管會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中腦出血患者41例，腦梗死患者29例，蛛網(wǎng)膜下腔出血16例。
1.2臨床癥狀及體征
對86例腦卒中并發(fā)肺栓塞患者臨床癥狀及體征進(jìn)行總結(jié)，具體見表1。
表1 臨床癥狀及體征
1.3 輔助檢查
1.3.1 心電圖檢查出現(xiàn)異常為77例，占89.53％。其中竇性心動(dòng)過速61例，胸前導(dǎo)聯(lián)T波改變36例，S l QⅢTⅢ征21例，順鐘向轉(zhuǎn)位10例，aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)終末R波18例，房性心律失常15例，右束支傳導(dǎo)阻滯14例，左胸導(dǎo)聯(lián)ST段下降8例，室性期前收縮5例，肺性P波7例。
1.3.2 彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查肺動(dòng)脈高壓49例，右心室擴(kuò)大37例，右心室運(yùn)動(dòng)幅度減低14例。9例發(fā)現(xiàn)上腔靜脈血栓；下肢靜脈彩超發(fā)現(xiàn)52例（60.46%）患者有深靜脈血栓形成。
1.3.3 D-二聚體測定>500 μg/L者 79例，陽性結(jié)果占91.86%；7例結(jié)果陰性。
1.3.4 螺旋CT肺動(dòng)脈造影所有患者均經(jīng)螺旋CT肺動(dòng)脈造影確診，血栓部位為右肺動(dòng)脈20例，右上肺動(dòng)脈3例，右上+右下肺動(dòng)脈21例，左肺動(dòng)脈5例，左上+左下肺動(dòng)脈14例，右下+左下肺動(dòng)脈11例，右肺動(dòng)脈+左上肺動(dòng)脈12例。
1.4 治療方法
明確診斷的急性肺栓塞患者進(jìn)行休息、吸氧、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、升壓、改善循環(huán)等基礎(chǔ)治療；同時(shí)行溶栓和抗凝，行重組人組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)治療(rt-PA組)：先予普通肝素5 000 U靜脈注射，隨即rt-PA 100 ng靜脈滴注2 h，再予普通肝素靜脈滴注72 h，期間監(jiān)測活化部分凝血活酶時(shí)間比率(APTT-ratio)為115~215，72 h后予低分子肝素5000 U皮下注射，1次/12 h，連用4 d，同時(shí)口服華法令，使凝血酶原時(shí)間比率(PT-ratio)保持在210~310，華法令口服至少6個(gè)月。
2 結(jié)果
所有病例給予積極救治，治愈和好轉(zhuǎn)80例，占總例數(shù)的93.02％；死亡6例，占總例數(shù)的6.98%，死于急性心力衰竭4例，急性心律失常2例。
3 討論
急性肺栓塞(PTE)是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起的肺循環(huán)障礙的臨床和病理、生理綜合征[2]。包括肺血栓栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、脂肪栓塞、腫瘤栓塞。具有高發(fā)病率、高誤診率和病死率的特點(diǎn)，據(jù)國外報(bào)道，PTE的年發(fā)病率約為0.05％。未經(jīng)治療的肺栓塞病死率為25％~30％，而得到及時(shí)診斷和治療后病死率仍達(dá)到2％~8％，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和工作能力。肺栓塞臨床表現(xiàn)多樣，癥狀和體征無特異性，可以從無癥狀到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚至發(fā)生猝死，這是延誤診治的主要原因。
腦卒中神經(jīng)內(nèi)科常見病、多發(fā)病，是2l世紀(jì)全球老年人群病死率和致殘率最高的三大疾病之一，具有高致殘率、高病死率的特點(diǎn)。隨著社會(huì)的發(fā)展，生活質(zhì)量的改善，我國步入老齡化社會(huì)，腦卒中發(fā)病率明顯增高，已經(jīng)引起廣泛社會(huì)關(guān)注。由于腦卒中患者的肢體功能障礙，長期臥床，導(dǎo)致血液循環(huán)減慢、機(jī)體處于高凝狀態(tài)，極易導(dǎo)致深靜脈血栓形成，造成急性肺栓塞。
D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物[3]，為一個(gè)特異性的纖溶過程標(biāo)志物，在血栓栓塞時(shí)血栓纖維蛋白溶解使其在血漿中濃度升高，為非特異性指標(biāo)，本組病例D-二聚體陽性結(jié)果占91.86%，說明在臨床癥狀可疑急性肺栓塞，D-二聚體陽性應(yīng)高度懷疑急性肺栓塞存在，但D-二聚體≤500 μg/L有助于排除急性肺栓塞。
溶栓治療是治療急性肺栓塞首要的方法，可以迅速溶解部分或全部血栓，恢復(fù)肺組織再灌注[4]，是目前臨床治療急性肺栓塞的溶栓方法。采用重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA），其具有纖維蛋白特異性，溶栓作用強(qiáng)，半衰期短，減少了出血的不良反應(yīng)。抗凝治療在急性肺栓塞治療中占有重要的地位，可有效防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，需與溶栓治療并舉?？鼓齽┦走x普通肝素或華法林鈉。
對腦卒中患者應(yīng)加強(qiáng)機(jī)械性預(yù)防措施，注意早期患肢的被動(dòng)活動(dòng)，對于神志清楚的腦卒中患者，協(xié)助患者早期床上主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)患肢，并逐漸增加活動(dòng)量，活動(dòng)循序漸進(jìn)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。抬高靜脈回流，消除影響靜脈回流因素。
對于缺血性腦卒中患者如無禁忌證，應(yīng)給予低劑量普通肝素或低分子肝素，進(jìn)行積極有效的抗凝，防止深靜脈血栓形成，避免急性肺栓塞發(fā)生[5]，但用藥前必須仔細(xì)權(quán)衡血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn)，并配合機(jī)械性預(yù)防措施；出血性腦卒中患者如無禁忌證，應(yīng)使用機(jī)械性預(yù)防措施。
總之，通過我們對本組病例進(jìn)行總結(jié)分析，對于腦卒中患者應(yīng)積極應(yīng)用有效的抗凝藥物，防止深靜脈血栓形成，避免急性肺栓塞發(fā)生，并早期進(jìn)行機(jī)械性預(yù)防措施；及早明確診斷急性肺栓塞，積極進(jìn)行溶栓和抗凝，減少患者的病死率和致殘率，改善患者的生活質(zhì)量。
[參考文獻(xiàn)]
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[3]程顯聲.急性肺栓塞的現(xiàn)代診斷與治療(1)[J].中國臨床醫(yī)生,2003,31(5):16-17.
下肢深靜脈血栓形成(DVT)是指血液在下肢深靜脈腔內(nèi)不正常地凝結(jié)阻塞靜脈管腔導(dǎo)致靜脈回流障礙形成血栓。最常見于小腿腓靜脈臨床表現(xiàn)以患肢腫脹、疼痛腹股溝區(qū)疼痛及壓痛甚至潰瘍?yōu)橹鞒＿z留下深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全的癥狀在血栓形成早期栓子易脫落導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥――肺栓塞(PE)而危及生命。有報(bào)道肺栓塞的栓子75%～9%來自下肢深靜脈而DVT患者約5%并發(fā)有肺栓塞。雖然臨床上把DVT和肺栓塞看作是靜脈血栓栓塞不同階段的表現(xiàn)常把二者作為同一種疾病來對待但是在肺栓塞死亡病例中僅1/在死亡前得到診斷。然而即使得到診斷仍有%的患者死于癥狀發(fā)生后15分鐘以內(nèi)。DVT顯得尤為重要。近年來我國各大醫(yī)院的研究報(bào)道中均顯示DVT與手術(shù)的關(guān)系最為密切其中術(shù)中發(fā)生者占1/術(shù)后8小時(shí)以內(nèi)發(fā)生者占1/術(shù)后5～9天發(fā)生者占1/1。由此可見圍手術(shù)期是DVT主要時(shí)間窗臨床醫(yī)師必須認(rèn)清其危害性不斷拓寬知識(shí)面提高對DVT的診治水平。
圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓形成的原因
手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張靜脈血流速度減慢并且由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹失去收縮功能術(shù)后又因切口疼痛和其他原因長期臥床下肢肌肉處于松弛狀態(tài)致使血流滯緩此為DVT發(fā)生的主要原因。其次各種大型手術(shù)引起高凝狀態(tài)血小板粘聚能力增強(qiáng)術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶的抑制劑水平升高使纖維蛋白溶解減少也是引起DVT發(fā)生的基本因素之一。另外藥物性因素也不能排除比如止血?jiǎng)┑膽?yīng)用使血液處于高凝狀態(tài)靜脈輸注各種抗生素和高滲溶液導(dǎo)致的靜脈壁損傷等原因。
綜上所述導(dǎo)致DVT以靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)為兩個(gè)主要的原因臨床工作中發(fā)現(xiàn)單一因素尚不能獨(dú)立致病常是個(gè)或個(gè)以上的因素綜合作用所造成的。
圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓形成的高危因素
DVT的發(fā)病率與手術(shù)類型、手術(shù)持續(xù)時(shí)間及病人易患血栓性疾病的臨床高危因素有著密切關(guān)系為引起臨床醫(yī)師足夠的重視分述如下。
高危人群:①高齡(年齡在6歲以上的中老年人);②下肢制動(dòng)者;③臥床休息者(臥床休息1天DVT的發(fā)生率為6%);④手術(shù)時(shí)間超過1小時(shí)者;⑤接受盆腔及腹腔手術(shù)者;⑥大劑量使用止血藥及輸注血液制品者。
高危因素:創(chuàng)傷、長骨骨折、大面積燒傷其中下肢擠壓傷、膝關(guān)節(jié)手術(shù)、髖關(guān)節(jié)手術(shù)誘發(fā)DVT的發(fā)生率高達(dá)5%。
麻醉相關(guān)因素:①椎管內(nèi)麻醉導(dǎo)致交感神經(jīng)阻滯、血管擴(kuò)張、血流減慢;②全麻因應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)而激活凝血因子、纖維蛋白原激活物增加。另外全麻可導(dǎo)致下肢血流減少5%。
手術(shù)持續(xù)時(shí)間:據(jù)Borow報(bào)道手術(shù)持續(xù)時(shí)間1～小時(shí)者發(fā)病率為%～小時(shí)者發(fā)病率為6.7%小時(shí)以上者發(fā)病率為6.5%。
圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防措施
機(jī)械性預(yù)防:①在病情允許的情況下鼓勵(lì)病人主動(dòng)活動(dòng)足和趾多做踝關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng);②多做深呼吸及咳嗽動(dòng)作;③術(shù)后抬高床腳:一般抬高床腳～5cm使下肢高于心臟水平;④術(shù)后盡可能早下床活動(dòng);⑤必要時(shí)穿醫(yī)用彈力長襪;⑥電刺激:可采用電腦中頻電療儀刺激肌肉收縮。
藥物性預(yù)防:①小劑量肝素。普通肝素使用劑量:5U/次(1U相當(dāng)于1mg);一般采用皮下注射的方法于術(shù)前～小時(shí)內(nèi)開始使用術(shù)后每1小時(shí)使用1次連用5～7天。注意在應(yīng)用肝素時(shí)需測定凝血時(shí)間調(diào)節(jié)肝素劑量一般采用度管法測定在間隔注射前1小時(shí)測定以調(diào)節(jié)下次的注射劑量凝血時(shí)間正常值為～1分鐘。在進(jìn)行肝素療法期間要求凝血時(shí)間維持在15～分鐘如果凝血時(shí)間為～5分鐘肝素劑量減半凝血時(shí)間超過5分鐘暫停注射1次～6小時(shí)后再次測定以決定肝素用量。②低分子肝素鈣:目前多推薦使用此藥。使用劑量:5U/次(.ml/次)采用腹壁外側(cè)皮下注射的方法于術(shù)前～小時(shí)內(nèi)開始使用術(shù)后1～次/日連用5～7天。髖關(guān)節(jié)手術(shù)、膝關(guān)節(jié)手術(shù)、前列腺手術(shù)者禁用上述方法。③低分子右旋糖酐。使用劑量:5ml/次使用方法:靜脈滴注術(shù)前使用1次術(shù)后隔日1次連用次。④中藥制劑。血塞通使用劑量:.～.g;使用方法:入低分子右旋糖酐液體滴注。
一、一般處理與呼吸循環(huán)支持治療
1．對高度疑診或確診為肺栓塞的患者，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?；絕對臥床，保持大便通暢，避免用力；可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對癥治療。
2．采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧以糾正低氧血癥，對于出現(xiàn)右心功能不全但血壓正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺；若出現(xiàn)血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如腎上腺素等。對于液體負(fù)荷療法需持謹(jǐn)慎態(tài)度，一般所予負(fù)荷量限于500毫升之內(nèi)。
二、肺栓塞的溶栓、抗凝治療
1．溶栓治療的適應(yīng)證：主要適用于大面積肺血栓栓塞癥患者；對于次大面積肺血栓栓塞，若無禁忌證可以進(jìn)行溶栓；對于血壓和右室運(yùn)動(dòng)均正常的病例不推薦進(jìn)行溶栓。溶栓治療宜高度個(gè)體化。溶栓的時(shí)間一般定為14天以內(nèi)。溶栓應(yīng)盡可能在肺血栓栓塞癥確診的前提下慎重進(jìn)行。對有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓。
溶栓治療的主要并發(fā)癥為出血。用藥前應(yīng)充分評估出血的危險(xiǎn)性，必要時(shí)應(yīng)配血，做好輸血準(zhǔn)備。溶栓前宜留置外周靜脈套管針，以便溶栓中取血監(jiān)測，避免反復(fù)穿刺血管。
常用的溶栓藥物
有尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑。
2．抗凝治療的適應(yīng)證：一旦疑診為肺血栓栓塞癥患者應(yīng)即進(jìn)行抗凝干預(yù)治療。臨床上存在肺血栓栓塞癥中度或高度可能性的患者在影像學(xué)檢查前應(yīng)即給予抗凝治療。對于疑診為大面積肺栓塞的患者，如果希望達(dá)到快速扭轉(zhuǎn)病情的效果應(yīng)考慮使用普通肝素作為初始負(fù)荷量；在急診肺栓塞患者中，低分子肝素比普通肝素可能更受歡迎，不僅因?yàn)槠溆行院洼^少的副作用，而且相對于住院患者來說，不需要進(jìn)行血液學(xué)監(jiān)測。以低分子肝素作為初始治療，繼之口服抗凝治療使國際標(biāo)準(zhǔn)化比率達(dá)到2.0～3.0?？诜鼓幹挥性诜窝ㄋㄈY被明確證實(shí)后方可開始使用。應(yīng)用普通肝素/低分子肝素前應(yīng)測定基礎(chǔ)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)及血常規(guī)(含血小板計(jì)數(shù)，血紅蛋白)。
常用抗凝藥物主要有普通肝素、低分子肝素和華法林。一般認(rèn)為，抗血小板藥物的抗凝作用尚不能滿足肺血栓栓塞癥或深靜脈血栓形成的抗凝要求。
三、其他治療方法
其他治療方法還有肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)、經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓、為防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動(dòng)脈，可于下腔靜脈安裝濾器。
四、肺栓塞的預(yù)防
肺栓塞的最重要預(yù)防是針對下肢血栓性靜脈炎和血栓形成。積極醫(yī)治腳部感染(包括腳癬)和防治靜脈曲張等。一旦發(fā)生急性血栓性靜脈炎，應(yīng)臥床休息，下肢減少活動(dòng)，同時(shí)應(yīng)用抗生素和抗凝劑。
手術(shù)和創(chuàng)傷后應(yīng)減少臥床時(shí)間，鼓勵(lì)早日下床活動(dòng)，如需長期臥床者應(yīng)定期做下肢主動(dòng)和被動(dòng)性活動(dòng)，以減輕血液停滯。
慢性心肺疾病患者除積極治療心肺基礎(chǔ)疾病外，亦應(yīng)減少臥床，有血栓形成或栓塞證據(jù)時(shí)可行預(yù)防性抗凝治療。
長途乘車、乘機(jī)者，易出現(xiàn)深靜脈血栓/肺栓塞，稱為“經(jīng)濟(jì)艙綜合征”。特別是乘機(jī)時(shí)，因狹小的腿部活動(dòng)空間和長時(shí)間不活動(dòng)、機(jī)艙內(nèi)因低濕度造成的脫水，以及高空所致的低氧血癥作用等因素也會(huì)增加出現(xiàn)深靜脈血栓/肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。有專家認(rèn)為：“航空旅行和外科手術(shù)在增加深靜脈血栓/肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)方面具有潛在的協(xié)同作用。”
對于手術(shù)前后進(jìn)行航空旅行者。應(yīng)做好下列預(yù)防(1)飲用大量的水。推薦每飛行1小時(shí)，需飲用500毫升水。(2)避免脫水因素，如飲用含大量咖啡因和酒精飲料。(3)進(jìn)行座位上運(yùn)動(dòng)。盡可能多地起立和在機(jī)艙內(nèi)走動(dòng)。(4)穿寬松的服裝，避免使用外科用壓迫性繃帶。以防血栓形成。懷疑有靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎者可做下肢阻抗容積圖、血管超聲多普勒、放射性核素或常規(guī)靜脈造影等，以便及時(shí)診斷，早期治療。
對重點(diǎn)高危人群，包括普通外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、骨科的疾病如股骨頭置換術(shù)，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折等，神經(jīng)外科的創(chuàng)傷、急性脊髓損傷，急性心肌梗死、缺血性中風(fēng)、腫瘤、長期臥床、嚴(yán)重肺部疾病(慢性阻塞性肺疾病、肺間質(zhì)疾病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等)的患者，也即對存在發(fā)生深靜脈血栓/肺栓塞危險(xiǎn)因素的患者，采用相應(yīng)預(yù)防措施：(1)機(jī)械預(yù)防措施：包括加壓彈力襪、間歇序貫充氣泵和下腔靜脈濾器；(2)藥物預(yù)防措施：包括小劑量肝素皮下注射、低分子肝素和華法林等。
[中圖分類號(hào)] R64 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2013）05（c）-0133-02
肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈為發(fā)病原因的一組臨床綜合征的總稱。其起病急、發(fā)展迅速、危險(xiǎn)性大[1]。其中，肺血栓栓塞為最常見，嚴(yán)重威脅患者的生命。近年來其發(fā)病率有明顯增加的趨勢，且易誤診或漏診，病死率高[2]。因此，提高對肺栓塞的診療水平十分重要。本科2012年成功救治1例脛腓骨骨折術(shù)后并發(fā)急性肺栓塞的危重患者，現(xiàn)將搶救與護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：
1 臨床資料
患者，男，67歲，因“傷后右小腿腫脹疼痛、流血、功能受限24 h”，于2012年4月15日2200以“右脛腓骨骨折”收入本科治療?；颊咭庾R(shí)清，精神差，發(fā)育營養(yǎng)好。查體右下肢可觸及反?；顒?dòng)及骨擦感，末梢血運(yùn)及感覺良好，余肢體無異常，心肺陰性。拍片示右脛腓骨骨折。入院后給予患肢支具架外固定并抬高患肢，抗感染消腫治療，給與低分子肝素鈣5000單位皮下注射每日2次抗凝治療。完善術(shù)前檢查。并于4月20日上午800在常規(guī)準(zhǔn)備下去手術(shù)室進(jìn)行硬膜外麻醉后行右脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。于1215安全返回病房，手術(shù)順利，術(shù)中出血不多，術(shù)后血壓107/70 mm Hg，心率92/min，呼吸22/min，術(shù)后右下肢抬高制動(dòng)，給予預(yù)防感染、消腫、止痛、補(bǔ)液營養(yǎng)支持、低分子肝素鈣抗凝等治療。
患者于4月24日術(shù)后第4天早上在床上解大便后約4～5 min出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短、大汗，此時(shí)約827。立即給予高流量吸氧、心電監(jiān)測，心率120/min、血壓70/50 mm Hg，隨即建立多個(gè)靜脈通道快速補(bǔ)液，給予升壓藥，0.9%NS 500 mL多巴胺100 mg、間羥胺50 mg靜滴，地塞米松5 mg靜推，考慮肺栓塞，急查D-二聚體、血?dú)夥治?，D-二聚體30.4 μg/mL、SO2 94%、PCO2 45.6 mm Hg、PO2 80 mm Hg，請內(nèi)科主任會(huì)診，診斷為急性肺栓塞、休克。隨即患者全身發(fā)紺、呼吸困難、急促、呼吸約40/min、體溫35.5℃，精神緊張、煩躁、頸靜脈怒張，患者隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，給予患者保暖，給予二羥丙茶堿（商品名：喘定）0.5 g靜脈推注平喘，肺栓塞溶栓治療。應(yīng)用注射用阿替普酶15 mg于1～2 min內(nèi)靜推完，注射用阿替普酶85 mg持續(xù)2 h靜滴，用藥后患者胸悶、氣促、呼吸困難、發(fā)紺逐步緩解，血壓也逐漸上升，950時(shí)血壓160/110 mm Hg，脈搏125/min，呼吸28/min，休克糾正，發(fā)紺消失，停用升壓藥，聽診雙肺呼吸音粗，左肺底可聞及濕音，給予速尿20 mg靜推，5%GNS 250 mL、硝酸甘油20 mg緩慢靜滴，每分鐘不超過10滴，用藥后患者精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，血壓平穩(wěn)，溶栓成功，休克糾正?；颊呷詿┰辏?030給予地西泮10 mg靜推，效果不佳，給予氯丙嗪25 mg肌肉注射，5%小蘇打250 mL靜滴，于1200生命體征較平穩(wěn)，脈搏102/min、呼吸24/min、血壓102/69 mm Hg、SO2 99%。1330時(shí)脈搏99/min、血壓105/65 mm Hg。告知患者絕對臥床。病情逐漸平穩(wěn)。3 d后呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)正常，繼續(xù)吸氧、抗凝、抗感染對癥治療。于17 d后治愈出院。定期返院復(fù)查凝血功能，出院后前兩周每周復(fù)查2次凝血四項(xiàng)，2周后每周復(fù)查1次。
2 護(hù)理方法
2.1 用藥護(hù)理
按醫(yī)囑正確給與抗凝及溶栓劑，同時(shí)備好急救藥品和物品，嚴(yán)格配制藥物，單獨(dú)靜脈通道給藥。避免與其他藥物混合，用藥劑量要準(zhǔn)確，使用輸液泵輸入，正確控制單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入患者體內(nèi)的藥物量，不得用酸性液體稀釋，以免藥效下降，且溶解后容易失活，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。避免浪費(fèi)。監(jiān)測藥物療效和不良反應(yīng)，密切觀察呼吸、心率、血壓變化，觀察有無胸疼、呼吸困難，有無咳嗽、咳血、氣促加重等癥狀。并做好記錄。警惕和防止發(fā)生新的血栓栓塞。并注意觀察并發(fā)癥，有無牙齦出血、皮膚黏膜出血，觀察大小便顏色，有無頭痛、嘔吐、瞳孔的變化，警惕腦出血的發(fā)生。必要時(shí)做好輸血準(zhǔn)備，一旦發(fā)生異常及時(shí)處理[3-4]。
2.2 一般護(hù)理
給患者創(chuàng)造安靜舒適的休養(yǎng)環(huán)境，室內(nèi)定時(shí)開窗通風(fēng)。絕對臥床休息，不可過度屈曲下肢，有效制動(dòng)，不能做雙下肢用力的動(dòng)作及按摩雙下肢，防止活動(dòng)促使靜脈血栓脫落再次發(fā)生肺栓塞。要避免腹壓增加的因素造成血栓脫落，保持大便通暢，避免用力。指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化的低脂低鹽粗纖維飲食，多飲水。做好皮膚護(hù)理。定時(shí)翻身拍背，局部按摩，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作。保持床鋪清潔干燥，平整無皺褶。防止壓瘡。飲食一般給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。多飲水，多食粗纖維食物，防止便秘。
2.3 心理護(hù)理
骨折術(shù)后并發(fā)肺栓塞，病情嚴(yán)重，發(fā)病突然，患者心情緊張、煩躁、恐懼。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)關(guān)心患者，與患者溝通，給患者講解肺栓塞發(fā)生發(fā)展原因及其有關(guān)知識(shí)，介紹治療成功的病例，消除其顧慮及擔(dān)憂，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，積極配合治療。并對治療過程中出現(xiàn)的病情變化給予正確的解釋和處理。
3 討論
該患者發(fā)生肺栓塞主要與下列因素有關(guān)：（1）患者術(shù)后長期臥床，肢體活動(dòng)減少，靜脈回流緩慢，促使血管內(nèi)血栓形成。（2）患者是高齡人，血液黏稠度增高，血液處于高凝狀態(tài)，是形成血栓的一個(gè)重要因素，靜脈血栓脫落造成肺栓塞[5-6]。
由于肺栓塞栓子大小的不同所表現(xiàn)出的臨床癥狀也不同。如患者出現(xiàn)無原因的呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、胸痛、胸悶、胸前區(qū)有少許出血點(diǎn)，肺部X線炎癥改變的上呼吸道感染，應(yīng)考慮有肺栓塞的可能。肺動(dòng)脈栓塞栓子70%來源于下肢深靜脈血栓形成，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成是避免或減少肺栓塞發(fā)生的有效措施。通過此例患者筆者得到的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)是：手術(shù)前后要對患者進(jìn)行健康宣教，講明功能鍛煉的重要性，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行床上活動(dòng)，按摩肢體以促進(jìn)血液循環(huán)，加強(qiáng)踝膝關(guān)節(jié)、股四頭肌的鍛煉。術(shù)前檢查下肢深靜脈情況。做深靜脈彩超進(jìn)行確診和嚴(yán)重程度評估，術(shù)中應(yīng)減少對血管的刺激，術(shù)后應(yīng)采取相應(yīng)預(yù)防措施，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。肺栓塞患者要絕對臥床休息2周，血栓形成部位要制動(dòng)，減少不必要的搬動(dòng)和翻身，避免劇烈活動(dòng)，嚴(yán)禁熱敷、針灸、按摩、防止栓子脫落造成新的肺栓塞。飲食要清淡、低鹽、低脂，多吃新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢。進(jìn)食宜少量多餐、定時(shí)定量，避免飲食過飽，囑患者戒煙、戒酒[7-8]。
肺栓塞患者發(fā)病急驟，如搶救不及時(shí)，病情可迅速惡化而死亡。確診為肺栓塞的患者，護(hù)士要嚴(yán)密觀察病情，如果發(fā)現(xiàn)患者突然呼吸急促、發(fā)紺、出汗和煩躁不安時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，給予高流量吸氧，4～6 L/min，通過監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密觀察患者心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予抗凝和溶栓治療。 由于肺栓塞面積不同，臨床表現(xiàn)也不同，輕者可無明顯癥狀，重者可突然死亡。通過這例急性肺栓塞的臨床觀察，筆者認(rèn)為，對易發(fā)生肺栓塞患者要保持高度的警惕性，采取有效的預(yù)防措施，肺栓塞發(fā)生后，護(hù)理人員要在緊急、多變、紛繁的搶救工作中，把握有條不紊、先后有序的搶救節(jié)奏，有效的溶栓治療，是搶救急性肺栓塞成功的關(guān)鍵所在。
[參考文獻(xiàn)]
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下肢深靜脈血栓（DVT） 是骨科患者常見的并發(fā)癥，起病較急，若不及時(shí)治療導(dǎo)致血栓加重，會(huì)使肢體壞死，一旦血栓脫落，造成肺栓塞，搶救不及時(shí)可導(dǎo)致死亡[1]。本院2012年4月～2013年4月對骨傷科臥床患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓者實(shí)施有效的預(yù)防措施和護(hù)理對策，取得顯著效果，現(xiàn)將臨床資料報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料 本組骨科臥床患者328例，其中男212例，女116例，年齡19～78歲，平均（58±6.5）歲；骨折部位：胸椎骨折92例，腰椎骨折53例，股骨骨折65例，脛腓骨骨折119例。行牽引固定術(shù)37例，石膏固定術(shù)48例，骨牽引61例，手術(shù)182例。隨訪3～24個(gè)月。
1.2血栓形成因素
1.2.1血管內(nèi)膜損傷 老年腦血管病、腫瘤、骨折患者，往往病情嚴(yán)重，住院時(shí)間長，反復(fù)靜脈穿刺輸注高滲脫水劑及各種刺激性強(qiáng)的藥物，使血管內(nèi)膜損傷血小板易黏集、粘附，最終形成血栓，是血栓形成的最重要的原因[2]。
1.2.2血栓高凝狀態(tài) 患者久病臥床；肢體固定等制動(dòng)狀態(tài)；手術(shù)及創(chuàng)傷刺激可使血小板增高，粘附性強(qiáng)；手術(shù)造成的失血、脫水等致血液濃縮、血流滯緩，靜脈回流緩慢；同時(shí)，患者本身常并發(fā)心血管疾病、高血壓、高血脂、糖尿病等，使機(jī)體處于一種高凝狀態(tài)[3]，增加DVT風(fēng)險(xiǎn)。
2預(yù)防措施
2.1基本預(yù)防 早期床上鍛煉，①進(jìn)行肢體按摩，可由遠(yuǎn)端開始逐漸向近端按摩，以促進(jìn)靜脈血液回流；②抬高患肢30°，并指導(dǎo)患者足趾轉(zhuǎn)動(dòng)、股四頭肌舒縮等運(yùn)動(dòng)，并逐漸增加活動(dòng)范圍、程度；③增加肌力訓(xùn)煉項(xiàng)目；④指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和咳嗽，并禁酒戒煙。但應(yīng)禁止按摩患側(cè)肢體，以免血栓脫落。
2.2飲食預(yù)防 臥床患者腸蠕動(dòng)減慢，飲食應(yīng)以清淡為主，給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化食物，減少食鹽攝入；增加飲水量。保持大便通暢，避免排便用力增高腹壓，影響靜脈血回流，或致血栓脫落。
2.3應(yīng)用彈力襪 抗血栓彈力襪可有效促進(jìn)下肢靜脈血流，佩戴彈力襪時(shí)應(yīng)松緊適度，避免增加近端壓力，阻礙靜脈回流；彈力襪應(yīng)每4h檢查1次位置，每隔8～12h取下檢查1次，間隔30min后再穿上。
2.4血液循環(huán)驅(qū)動(dòng) 壓式血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)是通過周期性的充氣及排氣，促使肢體產(chǎn)生搏動(dòng)性血流，提高下肢回心血流速度，改善術(shù)后肢體血流緩慢現(xiàn)象，防止凝血因子的聚集及對血管內(nèi)膜的黏附，從而有效預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成[4]。
3護(hù)理對策
3.1嚴(yán)密觀察病情 嚴(yán)密觀察患者雙下肢有無疼痛及腫脹，皮膚無色澤有無改變，若患者突然感覺肢體腫脹、墜重感及局部疼痛感，同時(shí)伴有體溫升高等表現(xiàn)，應(yīng)疑有DVT，需及時(shí)通知醫(yī)師處理。
3.2心理護(hù)理 護(hù)理人員應(yīng)真誠關(guān)心患者的心里需求，耐心向其講解手術(shù)治療的目的、過程及方法、注意事項(xiàng)等，使患者能積極配合。鼓勵(lì)患者術(shù)后早期鍛煉，并認(rèn)真指導(dǎo)各種功能鍛練方法、步驟；并做好家屬的思想工作，使其更加關(guān)心體貼患者。
3.3術(shù)后護(hù)理 術(shù)后立即抬高患肢，保持肢體高于平臥水平20～30cm，禁止窩部位受壓。疼痛者可遵醫(yī)囑給予止痛藥物，或通過與患者聊天、讀報(bào)、播放音樂以轉(zhuǎn)移其注意力，以減輕疼痛感，有助于各項(xiàng)護(hù)理措施的落實(shí)，從而可以預(yù)防深靜脈血栓的形成。
3.4用藥護(hù)理 應(yīng)用抗凝藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察有無出現(xiàn)傾向。使用尿激酶溶栓期間應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，用藥計(jì)量準(zhǔn)確，使用中需如發(fā)現(xiàn)有出血傾向，需立即停藥，并給以抗纖維蛋白溶酶藥；嚴(yán)密觀察生命體征變化，患者出現(xiàn)頭痛，惡心、嘔吐、食欲不振等癥狀， 應(yīng)減緩進(jìn)展速度或停藥觀察。注意局部有無出血、滲血和全身出血傾向。
3.5出院指導(dǎo) 患者出院后，彈力襪繼續(xù)佩戴3～6個(gè)月，并做好護(hù)理工作；堅(jiān)持鍛煉肢體功能；避免久站久坐，以防DVT復(fù)發(fā)；嚴(yán)禁吸煙；應(yīng)用抗凝藥物可有效預(yù)防血栓形成，但應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，避免過量應(yīng)用，增加皮下出血以及腦出血危險(xiǎn)。囑定期復(fù)查凝血酶原時(shí)間。
4結(jié)果
本組患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓24例，經(jīng)有效護(hù)理，肢體腫脹明顯消退，未出現(xiàn)肺栓塞等并發(fā)癥。
5討論
DVT是骨科患者最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多因長期臥床，活動(dòng)減少，下肢肌肉松弛，致靜脈血流緩慢，同時(shí)靜脈壁損傷及血液高凝狀態(tài)亦可致DVT發(fā)生。DVT應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，如不及時(shí)醫(yī)治，會(huì)導(dǎo)致肢癱及殘疾危險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)可致肺栓塞危及生命。臨床對DVT以預(yù)防為主，加強(qiáng)對患者心護(hù)理和飲食管理，嚴(yán)格各項(xiàng)預(yù)防措施。應(yīng)了解并掌握DVT的好發(fā)因素、好發(fā)部位以及正確的護(hù)理對策，以有效進(jìn)行預(yù)防和治療。
參考文獻(xiàn)：
[1]唐文平.骨科臥床患者下肢靜脈血栓形成的預(yù)防與護(hù)理[J].中國醫(yī)藥指南，2011（6）：140-141.
我院于2007年成立了全國首家血栓與止血臨床醫(yī)學(xué)研究中心，匯集了來自血液內(nèi)科、血管外科、介入科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、呼吸科、婦產(chǎn)科、放射科的20余位專家，設(shè)立專病門診及住院病房，采用主治醫(yī)師負(fù)責(zé)、?？漆t(yī)師查房的模式，多學(xué)科聯(lián)合診治血栓性疾病，使早期預(yù)防、靶向溶栓、手術(shù)取栓、濾器置入、抗凝監(jiān)測等綜合診治措施得以有效實(shí)施，真正實(shí)現(xiàn)了血栓性疾病的個(gè)體化精準(zhǔn)診治。
以肺栓塞患者為例：血液科負(fù)責(zé)血栓病因的篩查、呼吸科負(fù)責(zé)肺栓塞的治療、影像科負(fù)責(zé)疾病的診斷、介入科負(fù)責(zé)局部血栓的治療、心內(nèi)科負(fù)責(zé)心功能改善、急診科負(fù)責(zé)急救、血管外科負(fù)責(zé)抗凝治療，而骨科、婦產(chǎn)科等科室負(fù)責(zé)宣傳肺栓塞的患者教育和預(yù)防。在多學(xué)科診療模式下，醫(yī)院可以在最短的時(shí)間內(nèi)召集多學(xué)科專家進(jìn)行討論和評估，為患者制定最優(yōu)化的診治方案，干預(yù)時(shí)間提前，干預(yù)措施更有效。
哪些患者更需要“MDT”？
1. 疑難血栓性疾病患者，如肺栓塞患者。
2. 危重的血栓性疾病患者，如急性心肌梗死、腦梗死患者。
3. 血栓性疾病高危人群，如有血栓病病史和家族史者，骨科、婦產(chǎn)科、大手術(shù)后患者。
特別提醒
血栓性疾病是復(fù)雜的多基因-環(huán)境因素疾病。遺傳因素決定了不同個(gè)體對血栓形成有著不同的易感性，而這種易感性是伴隨終身的，容易在一種或多種獲得性因素的誘導(dǎo)下導(dǎo)致血栓形成。下列血栓性疾病患者應(yīng)進(jìn)一步明確血栓病因，即進(jìn)行“易栓癥”的篩查。
1. 發(fā)病年齡較輕，動(dòng)脈血栓性疾病
2. 有明確血栓家族史或病史；
3. 少見部位（如下腔靜脈、腸系膜靜脈、腦、肝、腎靜脈等）的靜脈血栓栓塞癥；
4. 特發(fā)性靜脈血栓栓塞癥（無誘因）；
5. 女性口服避孕藥或絕經(jīng)后接受雌激素替代治療導(dǎo)致靜脈血栓栓塞癥；
6. 復(fù)發(fā)性不良妊娠（流產(chǎn)、胎兒發(fā)育停滯、死胎等）；
7. 口服華法林抗凝治療中發(fā)生雙香豆素性皮膚壞死；
[中圖分類號(hào)]R68 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210（2008）08（a）-190-02
深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是骨折的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生DVT，輕者早期造成肢體腫脹、疼痛、功能障礙，晚期則遺留下肢深靜脈瓣膜功能不全和深靜脈血栓后遺癥(PTS)，嚴(yán)重者靜脈血栓還可進(jìn)入肺循環(huán)發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞(PTE)，危及生命。Samama的統(tǒng)計(jì)資料發(fā)現(xiàn)，DVT中PTE高達(dá)39%～41%，PTS發(fā)生率為20%～50%。國內(nèi)也有學(xué)者報(bào)道了髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后DVT發(fā)生率可達(dá)42.2%，因此，骨科大手術(shù)后DVT形成的預(yù)防非常重要。我院2000年5月~2006年5月共行較大手術(shù)230例，其中，髖臼骨折10例，髖關(guān)節(jié)置換126例，粗隆間骨折94例，全部病例聯(lián)合采用基本預(yù)防措施+機(jī)械預(yù)防措施+藥物干預(yù)，效果良好。
1資料與方法
1.1 一般資料
病例總數(shù)230例，年齡16～78歲，其中，髖臼骨折10例，髖關(guān)節(jié)置換126例，粗隆間骨折94例。合并其他部位骨折者20例。
1.2 預(yù)防原則及方法
1.2.1基本措施在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧、精細(xì)，避免損傷靜脈內(nèi)膜。術(shù)后抬高患肢時(shí)，不要在窩或小腿下單獨(dú)墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。鼓勵(lì)患者盡早開始經(jīng)常的足和趾的主動(dòng)活動(dòng)，并多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作。盡可能早期下床活動(dòng)。
1.2.2機(jī)械預(yù)防措施按摩下肢并可穿逐級(jí)加壓彈力襪(GCS)。
1.2.3藥物方法術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑（華法令），用藥劑量需要作監(jiān)測，使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)維持在2.0~2.5，勿超過3.0，直至術(shù)后4周，對術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間較長者先用低分子肝素，但手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。如果患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高而禁忌抗凝時(shí)，則采用機(jī)械性措施預(yù)防血栓。
2 結(jié)果
有2例髖臼骨折，5例全髖關(guān)節(jié)置換，8例粗隆間骨折合并其他部位骨折于術(shù)后1~3周內(nèi)因臥床時(shí)間長，未堅(jiān)持有效鍛煉和用抗凝祛聚藥，出現(xiàn)患肢腫脹不退，彩超及造影證實(shí)并發(fā)DVT，2例出現(xiàn)胸悶，氣短，螺旋CT確診肺栓塞（PTE）。分別給予抗凝、溶栓、切開取栓、放置下腔靜脈濾網(wǎng)后好轉(zhuǎn)。其余未發(fā)現(xiàn)臨床癥狀，4周后常規(guī)彩色多普勒超聲DVT檢測，均為陰性。本組病例DVT發(fā)生率6.52%，遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道。
3 討論
3.1 骨科大手術(shù)后DVT高發(fā)機(jī)制
DVT形成的機(jī)制理論主體仍然是1856年Virchow提出血流緩慢、血管壁損傷、高凝狀態(tài)。首先，骨科手術(shù)前后需長期臥床、如肢體處置不當(dāng)使血管扭曲、受壓、以及肢體制動(dòng)、骨碎片壓迫血管、關(guān)節(jié)腫脹活動(dòng)受限等特點(diǎn)，造成血液回流緩慢、停滯，產(chǎn)生渦流而誘發(fā)血栓形成；其次，術(shù)中操作可能損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，是引發(fā)血栓的另一機(jī)制；第三，創(chuàng)傷、手術(shù)等引起機(jī)體應(yīng)急反應(yīng)，凝血因子合成增加，炎癥因子釋放損傷血管內(nèi)皮，引發(fā)血栓；另外，骨折患者年齡偏高或合并糖尿病、高血脂、原發(fā)性高凝狀態(tài)、妊娠、口服避孕藥、以及中心靜脈插管、并發(fā)炎癥等，患DVT的危險(xiǎn)性增加?？傊c其他科疾病相比，骨科大手術(shù)更易誘發(fā)血栓，國外報(bào)道髖部手術(shù)并發(fā)深靜脈血栓發(fā)生率為36%～60%，另一調(diào)查顯示，不同種類手術(shù)靜脈血栓發(fā)生率為：腹部14%～33%，胸部26%～65%，婦產(chǎn)科14%～27%，前列腺手術(shù)21%～51%，心臟手術(shù)1.5%～2.5%，而骨關(guān)節(jié)尤其是髖部和下肢手術(shù)為48%～54%。本文回顧總結(jié)了我院近6年共230例較大型手術(shù)的DVT發(fā)生率為6.52%，其原因一是有效的綜合預(yù)防措施阻止了血栓的發(fā)生與發(fā)展，降低了臨床發(fā)病率；二是4周后未做長期跟蹤調(diào)查，是否有停藥后再發(fā)生DVT的病例未能納入統(tǒng)計(jì)中。
3.2 骨科手術(shù)后DVT的預(yù)防原則
去除阻止血液回流的因素，促進(jìn)靜脈回流。基本措施：解除靜脈受壓因素，術(shù)中細(xì)致操作，縮短手術(shù)時(shí)間，盡早進(jìn)行有效的大范圍、大幅度的主動(dòng)肢體功能活動(dòng)，堅(jiān)持深呼吸，抬高患肢，保持大小便通暢，盡早下床活動(dòng)等；機(jī)械預(yù)防措施：如間隙加壓充氣裝置、彈力襪、按摩傷肢等機(jī)械措施促進(jìn)靜脈回流。其中基本措施是重中之重，而機(jī)械措施較少采用。在措施上始終把基礎(chǔ)措施放在首位，一定要堅(jiān)持綜合預(yù)防，積極預(yù)防骨折端及骨碎片對靜脈的損傷，盡量減輕手術(shù)副損傷；預(yù)防性抗凝、祛聚藥物應(yīng)用保持血液低凝狀態(tài)?；敬胧┦乔疤幔幬锊豢苫蛉?，防治中既要全面，又要有重點(diǎn)，對特高危病例要重點(diǎn)預(yù)防，只有這樣才能起到有效的預(yù)防作用。骨科手術(shù)前后有效預(yù)防DVT的措施也有效地預(yù)防肺栓塞等并發(fā)癥，提高了治療效果，保證了質(zhì)量，降低了治療成本，減輕了患者痛苦。
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[中圖分類號(hào)] R473[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C[文章編號(hào)] 1674-4721（2011）06（b）-151-02
肺栓塞是指肺動(dòng)脈血管被栓子栓塞導(dǎo)致的疾病，易發(fā)生于術(shù)后幾天或長期臥床后，是外科術(shù)后致命的并發(fā)癥之一，也是術(shù)后猝死的主要原因之一[1]。胸部腫瘤患者的開胸手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后臥床時(shí)間長，血液循環(huán)處于淤滯狀態(tài)，極易發(fā)生血栓。2009年3月～2011年3月本科實(shí)施胸腹部手術(shù)901例，并發(fā)急性肺栓塞患者8例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009年3月～2011年3月本科實(shí)施胸腹部手術(shù)901例，術(shù)后并發(fā)肺栓塞8例，發(fā)生率為0.89%，其中，男5例，女3例。年齡24～75歲，平均56.5歲。901例患者行肺葉切除術(shù)533例，全肺切除術(shù)205例，病灶切除術(shù)163例。8例肺栓塞中，食管癌和賁門癌各3例，胃癌2例。
1.2 預(yù)防措施
1.2.1術(shù)前宣教術(shù)前宣教的重點(diǎn)內(nèi)容為向患者講解正確咳嗽和咳痰的方法。宣傳疾病的相關(guān)知識(shí)及預(yù)防、救治方法，提高對并發(fā)肺栓塞的預(yù)防意識(shí)。此外，指導(dǎo)患者術(shù)后早期活動(dòng)的作用，并對早期活動(dòng)的方法給予演示。對老年患者和部分接受能力差的患者要有耐心地細(xì)致講解，直至其完全掌握。
1.2.2 心理護(hù)理心理護(hù)理對胸部腫瘤患者的治療和康復(fù)過程意義重大。相關(guān)文獻(xiàn)分析指出，98%肺癌患者在了解自己病情后，都會(huì)產(chǎn)生心理恐懼、悲觀等不良心理，擔(dān)心手術(shù)效果，害怕死亡[2]。因此，護(hù)理人員要做好胸部腫瘤患者的心理護(hù)理，關(guān)心、安慰和同情患者，以高度負(fù)責(zé)的精神，熟練的操作，良好的工作程序，得到患者的理解和信任，減輕患者不良情緒，為安全度過手術(shù)期打下基礎(chǔ)。
1.2.3 危險(xiǎn)人群檢查對危險(xiǎn)人群應(yīng)每日檢查血栓形成特征：下肢腫脹、下肢腓腸肌壓迫時(shí)疼痛等表現(xiàn)。
1.2.4 飲食預(yù)防囑患者戒煙酒，減少脂類、糖類食品的攝入，術(shù)前除腸道手術(shù)患者外應(yīng)多進(jìn)食含植物纖維豐富的食品，保持大便通暢，以減少肺栓塞的危險(xiǎn)因素。
1.2.5 術(shù)中預(yù)防術(shù)中給雙下肢包扎彈力繃帶或給予小腿間斷氣動(dòng)壓迫。術(shù)中應(yīng)注意肢體的抬高，最適合的為保持下肢抬高15°，以此預(yù)防術(shù)中形成下肢深靜脈血栓。全麻清醒后指導(dǎo)患者進(jìn)行手指、足趾、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，經(jīng)常翻身變換，定時(shí)按摩四肢肌肉，做床上拉繩運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)靜脈回流，防止血栓形成。胸管拔除后鼓勵(lì)患者早日下床活動(dòng)，床旁站立，逐漸增加活動(dòng)量。根據(jù)液體PH值、濃度等合理安排補(bǔ)液順序，注意保持水電解質(zhì)平衡，術(shù)后盡量避免或減少下肢靜脈穿刺，可選用上肢靜脈輸液。指導(dǎo)患者飲食，保持大便通暢，防止便秘。
1.3 護(hù)理
1.3.1 病情監(jiān)測及急救有文獻(xiàn)報(bào)道，肺栓塞患者因未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診斷治療而致死的比例約為20%～30%，若能及時(shí)診治病死率可下降8%[3]。所以，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)診治是提高搶救成功率的關(guān)鍵。嚴(yán)密觀察術(shù)后患者的血壓、脈搏、呼吸頻率及幅度、肢體活動(dòng)等情況，合理給氧。如患者活動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、胸悶、氣促、心悸、咳嗽、咳血痰、大汗、意識(shí)不清則提示肺栓塞發(fā)生的可能性；因此要密切觀察手術(shù)部位、顱內(nèi)、消化道、泌尿道、呼吸道、陰道子宮及淺表皮膚、穿刺部位有無出血現(xiàn)象。一旦出現(xiàn)以上病情后護(hù)理人員要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)行常規(guī)檢查，以明確診斷、及時(shí)治療?；颊咭唤?jīng)診斷要立即給予高濃度吸氧，迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的對癥處理，如胸痛者及時(shí)給予止痛劑，驚恐者給予鎮(zhèn)靜劑，休克癥狀時(shí)，及時(shí)予補(bǔ)充血容量，使用升壓藥以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定?；颊咭^對臥床休息，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。
1.3.2 疼痛的護(hù)理胸部腫瘤患者的開胸手術(shù)切口較大，切斷的肌肉多，引流管等壓迫肋間神經(jīng)，故術(shù)后切口疼痛較劇烈，疼痛導(dǎo)致患者不愿活動(dòng)，不敢翻身，不利于患者的康復(fù)。因此要采取必要的止痛護(hù)理手段：聽音樂、看報(bào)、聊天等方法分散患者注意力，該種方法可以使約30%的患者緩解疼痛；對于不能緩解的患者，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，如使用硬膜外止痛泵、靜脈止痛泵、傷口止痛貼。
1.3.3 呼吸道的護(hù)理肺栓塞患者都存在不同程度的低氧血癥，對于嚴(yán)重低氧血癥者，應(yīng)給予呼吸機(jī)輔助呼吸。用呼吸機(jī)期間加強(qiáng)呼吸道管理，及時(shí)定時(shí)正確吸痰，持續(xù)濕化氣道，嚴(yán)格無菌操作，防止發(fā)生呼吸道感染。定時(shí)監(jiān)測血?dú)夥治?，根?jù)分析結(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)。氣管插管拔除后每日予以霧化吸入，鼓勵(lì)患者做深呼吸及咳嗽排痰。
1.3.4 引流管的護(hù)理術(shù)畢妥善固定胸腔閉式引流管，生命體征平穩(wěn)后可協(xié)助斜坡臥位，一般抬高床頭30°～40°。向患者及家屬說明引流管的護(hù)理注意事項(xiàng)，讓其協(xié)助護(hù)理人員觀察，保持引流通暢，注意觀察引流液的色、量。
1.3.5 藥物的應(yīng)用與觀察肺栓塞一經(jīng)確診，即刻給予尿激酶500 000 U迅速靜滴，進(jìn)行溶栓治療，連續(xù)使用2～3 d后，用低分子肝素鞏固治療。低分子肝素的給藥部位為臍周1 cm外上下、左右四區(qū)交替注射，確保注入皮下層，了解藥物之間的配伍及交叉反應(yīng)，告知患者抗凝藥華法林可被多種藥物強(qiáng)化，密切關(guān)注患者是否有出血傾向，必要時(shí)通知醫(yī)師調(diào)整用藥劑量。同時(shí)注意觀察患者有無惡心、頭昏、皮膚瘙癢等變態(tài)反應(yīng)。
1.3.6 保持大便通暢排便用力易使已形成的栓子在未溶解前脫落，造成肺栓塞[4]。因此需患者保持術(shù)后大便通暢。術(shù)后第1次大便應(yīng)在床邊進(jìn)行，看護(hù)家屬和醫(yī)護(hù)人員要從旁指導(dǎo)或看護(hù)，排便時(shí)不能過分用力。對大便干燥的患者，要酌情使用開塞露或甘油劑。
1.3.7 早期活動(dòng)手術(shù)全身麻醉清醒后，指導(dǎo)患者進(jìn)行手指、手腕、踝關(guān)節(jié)的雙下肢屈、伸、抬等主動(dòng)活動(dòng)，定時(shí)按摩四肢肌肉，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，第l天時(shí)間不宜過長，以后再逐漸增加活動(dòng)量，注意避免肺栓塞的形成。
2 結(jié)果
本組8例肺栓塞患者經(jīng)過積極預(yù)防和護(hù)理后，無一例死亡，均痊愈出院。
3 體會(huì)
肺栓塞為由于靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支造成的以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的疾病[5]。盡管肺栓塞不是惡性腫瘤切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率只有0.7%，但死亡率較高，資料報(bào)道其死亡率為20%～30%[6]，而胸部腫瘤患者開胸手術(shù)由于危險(xiǎn)性高，術(shù)后發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)因素大大增加，因此護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)識(shí)肺栓塞，對其早發(fā)現(xiàn)，早救治，以提高患者的生存率，避免嚴(yán)重后果的發(fā)生。
護(hù)理人員要高度重視肺栓塞，了解其發(fā)生的危險(xiǎn)因素，給予認(rèn)真觀察與護(hù)理。通過術(shù)前宣教、心理護(hù)理、危險(xiǎn)人群檢查、飲食預(yù)防、術(shù)中各種處理來預(yù)防其發(fā)生，并協(xié)助醫(yī)生盡早做出診斷。術(shù)后觀察患者的病情變化，合理使用醫(yī)療儀器，保證病情的有效監(jiān)護(hù)；及時(shí)發(fā)現(xiàn)溶栓后的出血傾向，并準(zhǔn)確給予藥物治療。通過以上積極有效的治療和護(hù)理措施，本院胸部腫瘤患者開胸術(shù)后肺栓塞的病死率明顯減少。
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【關(guān)鍵詞】下肢深靜脈血栓；護(hù)理；預(yù)防；下腔靜脈過濾器
下肢深靜脈血栓是一種常見的靜脈血栓，栓子脫落可導(dǎo)致肺栓塞，危及生命。下肢深靜脈血栓是指下肢筋膜內(nèi)靜脈內(nèi)血栓形成，包括小腿深靜脈（脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈及肌肉靜脈竇）、腘靜脈、股淺靜脈、股總靜脈、髂靜脈〔1〕。
本文主要探討下肢深靜脈血栓形成患者護(hù)理和預(yù)防措施?，F(xiàn)將40例下肢DVT患者的護(hù)理體會(huì)，做如下探討。
1 資料與方法
1. 臨床資料：本組40例均為住院患者，男24例，女16例；年齡29～79歲，平均44歲（±2.5歲）。均經(jīng)血管彩色超聲或靜脈造影證實(shí)，病變位于左下肢34例，右下肢深靜脈血栓2例，4例為雙側(cè)，病程3h～9d，主要表現(xiàn)為患肢腫脹、皮溫升高、疼痛及行走活動(dòng)障礙。其中15例安放下腔靜脈過濾器。發(fā)病原因：手術(shù)及外傷后8例，妊娠及產(chǎn)后5例，原因不明27例。
2 治療方法：
2.1 非手術(shù)治療：用藥前抽血查活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、血纖維蛋白原（FIB）、國際標(biāo)準(zhǔn)化率（INR）和血小板及肝腎功能。
2.1.1 常用抗凝藥物：肝素鈉、低分子肝素鈉和華法林。
2.1.2 用藥方法：前3天給予肝素鈉2500IU+o.9%NS至50ml靜脈泵入2ml/h，阿司匹林100mg口服，每日1次，第2天開始服用華法林2.5mg，第3天則根據(jù)前1天服用華法林16 h后的INR結(jié)果決定當(dāng)天華法林的用量，第4天為維持量，之后服用華法林3～6個(gè)月，維持INR在2.0～3.0之間。
2.2 手術(shù)治療：在局麻DSA下安放下腔靜脈過濾器，預(yù)防血栓脫落引起肺栓塞。
3 護(hù)理
3.1 一般護(hù)理：急性期患者應(yīng)臥床休息1～2周，抬高患肢，并高于心臟水平20～30 cm，同時(shí)膝關(guān)節(jié)呈微曲位，膝下墊一枕。臥床期間囑患者活動(dòng)踝部及足趾，每2小時(shí)幫助變換1次。早期禁止按摩患肢，防止血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞〔3〕。
3.2 心理護(hù)理：DVT患者突發(fā)的下肢腫脹、疼痛易使患者精神緊張、恐懼、憂郁或煩燥、易怒等情緒，護(hù)士應(yīng)該給予心理疏導(dǎo)和安慰，減輕其心理負(fù)擔(dān)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。治療前要對患者和家屬詳細(xì)講解病情和將要采取的治療方法，以便更好的配合治療和護(hù)理，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。
3.3 監(jiān)測INR：華法林的治療窗窄，即使華法林很小劑量的變化也可導(dǎo)致抗凝的過量而致出血或抗凝不足導(dǎo)致血栓。因而需嚴(yán)密監(jiān)測INR值，INR的監(jiān)測一般第1周，1次/d，第2周，3次/d，第3周后改為每周1次，直到第4周，INR控制在2.0～3.0，并穩(wěn)定后可每月監(jiān)測1次，如以后環(huán)境改變、身體情況發(fā)生變化可根據(jù)情況臨時(shí)監(jiān)測。
3.4 病情觀察：
3.4.1 給病人一安靜、舒適的環(huán)境，嚴(yán)格觀察生命體征的變化，每天測量患肢及健肢周徑，以臏骨正中為中心，膝上20 cm，膝下15 cm的患肢及健肢周徑，并與以前的記錄和健側(cè)的周徑相比較。
3.4.2 密切觀察有無出傾向：如牙齦出血、鼻出血、淤斑、黑便、血尿、女性則應(yīng)觀察月經(jīng)量的變化等癥狀，告訴患者及家屬要注意觀察這些出血并發(fā)癥的先兆。
3.4.3 對于置入盡下腔靜脈濾器者，盡管可使肺栓塞的發(fā)生率下降至0.2%～5%〔3〕，但仍需密切觀察有無突發(fā)的咳嗽、咯血、胸痛、呼吸急促、心動(dòng)過速、焦慮等癥狀，采用常規(guī)心電監(jiān)護(hù)以觀測血氧飽和度是否進(jìn)行性降低，心電圖有無心肌缺血的表現(xiàn)〔4〕。及時(shí)掌握血?dú)夥治龅淖兓?，?dāng)PO27.32kPa，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生。
3.4.4 及傷口的觀察：病人取頭低足高臥位，抬高患肢，高于心臟水平20～30 cm，觀察穿刺處敷料有無滲血，繃帶不宜過緊。觀察皮溫、顏色、感覺，觸摸遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況并做記錄。
3.5 應(yīng)用溶栓藥物注意事項(xiàng)
3.5.1 劇烈的振蕩和室溫下超過8h均可使配制好的尿激酶活性降低，在使用過程中應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，以免效價(jià)降低。應(yīng)用輸液泵使藥液準(zhǔn)確而勻速的進(jìn)入體內(nèi)，有利于保持有效血藥濃度〔5〕。
3.5.2 加強(qiáng)巡視，防止藥液滲入皮下。皮下注射低分子肝素鈉時(shí)，應(yīng)在患者腹壁前外側(cè)左、右交替進(jìn)行，注射針垂直進(jìn)入拇指和食指捏起的皮膚皺褶處，直至注射完畢，用干棉簽按壓5min，可避免皮下淤血的發(fā)生。
3.5.3 對于患肢腫脹明顯者，泵入尿激酶時(shí)在患肢大腿上方5-10cm處加以止血帶，以利于藥液進(jìn)入深靜脈。
3.6 做好心理護(hù)理：充分體現(xiàn)以人為本的護(hù)理理念。
3.7 生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者盡可能避免創(chuàng)傷和出血，勿與硬物碰撞或使皮膚損傷，衣褲應(yīng)柔軟、寬松，避免進(jìn)粗硬食物，保持口腔清潔，應(yīng)用柔軟的牙刷刷牙，避免損傷牙齦。保持大便通暢，戒除煙酒。避免長時(shí)間站立及從事重體力勞動(dòng)。減少高脂食物的攝入，多吃含纖維素豐富的新鮮蔬菜、水果。
3.8 預(yù)防宣教：1856年Virchow提出血栓形成的三大因素即靜脈內(nèi)膜損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)〔3〕，預(yù)防必須針對以上三大因素采取措施。對于長期臥床患者，應(yīng)協(xié)助定時(shí)翻身。對手術(shù)、產(chǎn)后婦女應(yīng)鼓勵(lì)其早期床上活動(dòng)，鼓勵(lì)此類患者盡早離床活動(dòng)。對長期輸液者，避免在同一靜脈的同一部位反復(fù)穿刺。輸注刺激性藥物時(shí)，避免藥液滲出血管外。華法林治療窗窄，用藥不足可引發(fā)栓塞，而抗凝過度將導(dǎo)致出血，對口服華法林的患者應(yīng)加強(qiáng)宣教，指導(dǎo)患者正確用藥。DVT發(fā)病率愈來愈高，應(yīng)采取多種形式進(jìn)行宣傳教育，對存在導(dǎo)致DVT高危因素的人群應(yīng)采取積極預(yù)防措施。
4. 結(jié)果
40例患者中36例于治療后1周，患肢腫脹、疼痛明顯改善，癥狀無改善1例，占0.25%。本組患者未發(fā)生肺栓塞。
5. 體會(huì)
下肢深靜脈血栓病人住院后主要針對心理反應(yīng)、及傷口的觀察、手術(shù)并發(fā)癥的觀察、監(jiān)測心電圖與血?dú)夥治觯瑒?dòng)態(tài)觀察有無肺栓塞的發(fā)生等方面采取一系列護(hù)理措施，及時(shí)提供病情動(dòng)態(tài)變化，使病人順利平穩(wěn)度過圍術(shù)期。下腔靜脈濾器植入為近年發(fā)展起來的有效攔截下肢深靜脈血栓脫落預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞的方法。
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【中圖分類號(hào)】R3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1671-8801（2013）02-0295-02
肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其所屬分支而引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合癥，孕產(chǎn)婦肺栓塞較同齡非孕婦女發(fā)病率高5倍。術(shù)后肺栓塞主要是因骨盆和下肢深靜脈血栓造成的，本病發(fā)病率高，誤診率高，病死率可達(dá)20%-30%，正確及時(shí)診治后病死率可降至2%-8%。主要急救手段為對癥治療、抗凝、溶栓，必要時(shí)手術(shù)治療?，F(xiàn)將我院1例剖宮產(chǎn)術(shù)后肺栓塞病例報(bào)道如下。
1臨床資料
典型病例：患者23歲，因“妊娠38周，雙下肢浮腫半月”入院，初產(chǎn)婦，半月前雙下肢出現(xiàn)浮腫，入院時(shí)血壓150/100mmhg，心肺肝脾腎體檢正常，全身浮腫（++），B超提示正常，心電圖正常。入院查尿蛋白質(zhì)（3+），診斷為子癇前期（重度），給予解痙降壓治療。于第二日九點(diǎn)行剖宮產(chǎn)術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后安返病房。術(shù)后第一天患者生命體征平穩(wěn)，未訴特殊不適，術(shù)后48小時(shí)病人突然呼吸困難伴面色青紫，口唇紫紺，測血壓70/40mmhg，呼吸10次/min心率50次/min，血氧飽和度50%，給予面罩吸氧，立即強(qiáng)心升壓，30分鐘后心率漸上升至70次/分，血壓上升至90/60mmHg。心電圖示竇性心律，低電壓，查D-二聚體高達(dá)6.11mg/L，床旁胸片示兩肺門影濃，右肺內(nèi)帶可見絮片狀陰影，多科會(huì)診為剖宮產(chǎn)術(shù)后肺栓塞，90分鐘后給予尿激酶溶栓，20小時(shí)后因病情重轉(zhuǎn)至綜合醫(yī)院ICU進(jìn)一步治療，2天后終因二次肺栓塞和多臟器功能衰竭死亡。
2討論
肺栓塞相對于剖宮產(chǎn)其他并發(fā)癥如產(chǎn)后出血、子宮腹壁切口感染、羊水栓塞、DIC等發(fā)病率低，但病死率高，有20%-30%發(fā)生猝死，若早期發(fā)現(xiàn)確診，經(jīng)過充分治療后病死率可降至2%-8%，提高對肺栓塞的認(rèn)識(shí)，正確、及時(shí)、有效的護(hù)理預(yù)防措施可減少肺栓塞的發(fā)生，加強(qiáng)早期臨床癥狀的觀察，早期診斷和及時(shí)治療對恢復(fù)心肺功能，降低死亡率至關(guān)重要。
2.1肺栓塞的高危因素：高凝狀態(tài)、靜脈血流瘀滯和血管損傷是經(jīng)典三聯(lián)好發(fā)因素，另外還有術(shù)后臥床增多，活動(dòng)減少，合并妊娠期高血壓疾病等均為靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素[1]。
2.2肺栓塞的臨床表現(xiàn)：早期肺栓塞的癥狀和體征并沒有特異性。臨床上可以見到的癥狀：如呼吸費(fèi)力、急促、胸悶、心慌、脈快、低血壓、心衰、咳血、暈厥、心電圖改變、肺部陰影等，由于栓子的大小、多少不同而臨床表現(xiàn)差異顯著。小范圍的肺血管栓塞可能只有暫時(shí)的呼吸困難，而大范圍的肺栓塞病人可以在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)突然死亡。
2.3肺栓塞的輔助檢查。
2.3.1胸片。可見肺不張和胸腔積液，肺門有塊狀或彌散的陰影，但30%的肺栓塞病人胸片正常[2]。
2.3.2心電圖檢查。肺栓塞患者心電圖缺乏足夠的特異性，典型的肺栓塞心電圖為右心室負(fù)荷加重的表現(xiàn)，通常顯示心動(dòng)過速，在大面積的肺栓塞時(shí)可顯示“S1、Q3、T3”圖形。
2.3.3D-二聚體。肺栓塞時(shí)D-二聚體異常升高，常>20mg/L，甚至達(dá)80mg/L以上。
2.3.4螺旋CT增強(qiáng)掃描。有條件者可選作螺旋CT增強(qiáng)掃描，肺栓塞時(shí)可見斑片狀高密度影，增強(qiáng)后可見肺動(dòng)脈段充盈缺損，這是近年來發(fā)展起來的影像學(xué)新技術(shù)，采用特殊技術(shù)進(jìn)行CT肺動(dòng)脈造影（CTPA），對肺栓塞的診斷有決定意義。CT肺動(dòng)脈造影陽性率高達(dá)80%～90%，其最大優(yōu)點(diǎn)為無創(chuàng)、診斷率高，對急癥更有價(jià)值，目前已代替常規(guī)的肺動(dòng)脈造影。
2.3.5肺動(dòng)脈造影。可顯示血管腔內(nèi)充盈缺損，肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象，某一區(qū)域血流減少。
2.4肺栓塞的急救。需要多科協(xié)作，除吸氧、止痛、糾正休克和心力衰竭以及舒張支氣管等對癥治療措施外，特殊治療包括抗凝、溶栓和手術(shù)治療[1]。
2.4.1抗凝治療。其目的是預(yù)防血栓擴(kuò)展及再栓塞。一旦明確診斷，應(yīng)立即開始肝素治療。對高度懷疑肺栓塞者在放射診斷報(bào)告未出來以前，即應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)注入首劑肝素，遲疑將招致嚴(yán)重后果。也可選用低分子肝素，它是一種新型抗凝藥物，在治療及預(yù)防血栓形成中已逐漸取代肝素，它既可避免一些肝素引起的并發(fā)癥，如出血、血小板減少、骨質(zhì)疏松等，又不影響出凝血時(shí)間。
2.4.2溶栓治療。首選尿激酶，在給藥前半小時(shí)先肌內(nèi)注射異丙嗪25mg，靜脈滴注地塞米松2.5～5mg，以預(yù)防副反應(yīng)（出血、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等）。治療結(jié)束后可繼續(xù)靜脈滴注低分子右旋糖酐，以防血栓再形成。但在溶栓過程中，可誘發(fā)產(chǎn)科出血，主要是子宮腔、子宮切口和腹壁切口出血，注意監(jiān)測凝血功能和出血量。
2.5預(yù)防。肺栓塞病死率高達(dá)20%～40%，1/3病例可發(fā)生猝死，故重在預(yù)防。有高危因素的孕產(chǎn)婦如高凝狀態(tài)、靜脈淤滯、血管損傷、體型肥胖、高齡的孕產(chǎn)婦，尤其是有下肢深靜脈血栓形成者，推薦早期下床。如果術(shù)后1-2天早期活動(dòng)下肢，可以減少血栓的形成。我們作為醫(yī)生，“早下床”掛在嘴邊容易，如果病人說疼，拒絕呢？可以耐心一點(diǎn)，做到：告訴病人他的風(fēng)險(xiǎn)；了解他為什么不想下床；給與“安慰劑”或最低級(jí)別的止疼藥（如，芬必得），然后鼓勵(lì)病人。對既往有栓塞病史的孕產(chǎn)婦，應(yīng)在孕早期、中期給予肝素治療，使體內(nèi)凝血活酶時(shí)間延長1.5倍，以防止肺栓塞的發(fā)生。對下肢深靜脈血栓所致肺栓塞者，為預(yù)防再次脫落引起肺栓塞復(fù)發(fā)，可經(jīng)右頸動(dòng)脈穿刺，植入下腔靜脈血栓濾器，但濾器處血栓形成發(fā)生率高達(dá)16%，因此術(shù)后需長期抗凝治療。參考文獻(xiàn)
1 靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素
引起關(guān)節(jié)置換病人靜脈血栓栓塞發(fā)生的原因主要有三點(diǎn)：血流淤滯、血管內(nèi)膜損傷、血液高凝狀態(tài)。
1.1 血流淤滯。引起血流淤滯的主要因素是仰臥位及麻醉。Nicolaides等[2]報(bào)道患者仰臥位時(shí)造影劑在小腿靜脈瓣及靜脈竇中清除延遲。靜脈血栓由血小板、纖維蛋白及紅細(xì)胞組成，當(dāng)俯臥位時(shí)，小腿靜脈瓣及靜脈竇中血流淤滯，容易繼發(fā)靜脈血栓。另一個(gè)引起血流淤滯的因素是麻醉的血管舒張效益，引起靜脈血容量增加及下肢靜脈回流障礙[3]。
1.2 血管內(nèi)膜損傷。血管活性胺類物質(zhì)（組胺、5羥色胺、緩激肽）及麻醉會(huì)引起血管過度舒張，術(shù)中牽拉刺激也容易損傷血管內(nèi)膜，刺激活性凝血因子生成，引起受損內(nèi)膜處及血流淤滯處如靜脈瓣血栓形成[4]。
1.3 血液高凝狀態(tài)。手術(shù)應(yīng)激、血管內(nèi)膜損傷、缺血再灌注損傷都會(huì)刺激活性凝血因子生成，這些因子包括纖維蛋白肽A、血小板因子4、b-血小板球蛋白、D-二聚體、凝血酶、抗纖溶酶、纖溶酶原激活物抑制劑等抑制纖溶功能，引起血液高凝狀態(tài)，促進(jìn)血栓形成[5,6]。
其他常見繼發(fā)危險(xiǎn)因素包括高齡、肥胖、癱瘓、制動(dòng)、創(chuàng)傷、術(shù)中應(yīng)用止血帶、全身麻醉、慢性靜脈瓣功能不全等。髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是靜脈血栓栓塞癥的極高危險(xiǎn)因素之一。
2 深靜脈血栓形成的預(yù)防措施
接受關(guān)節(jié)置換術(shù)患者需常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓預(yù)防，預(yù)防方法包括：基本預(yù)防、器械預(yù)防和藥物預(yù)防。
2.1 基本預(yù)防措施。①建議患者改善戒煙、戒酒、控制血脂及控制血糖等；②手術(shù)操作盡量細(xì)致、輕柔，避免損傷靜脈內(nèi)膜；③規(guī)范使用止血帶；④術(shù)后抬高患肢，防止靜脈回流障礙；⑤常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣講，鼓勵(lì)患者做深呼吸及咳嗽動(dòng)作、勤翻身、早期功能鍛煉下床活動(dòng)；⑥術(shù)中術(shù)后適量補(bǔ)液，多飲水，避免脫水。
2.2 物理預(yù)防措施。物理預(yù)防措施包括間歇充氣加壓裝置、梯度彈力襪、足底靜脈泵。物理預(yù)防措施相對于藥物預(yù)防主要優(yōu)點(diǎn)是沒有出血風(fēng)險(xiǎn)，單獨(dú)使用物理預(yù)防僅適用于合并凝血異常疾病，有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，通常與藥物預(yù)防聯(lián)合使用。對患側(cè)肢體無法或不宜采用物理預(yù)防措施的患者，可在對側(cè)肢體實(shí)施預(yù)防。
2.2.1 間歇充氣加壓裝置。間歇性充氣加壓裝置能通過周期性加壓、減壓的機(jī)械作用，提供波浪形等級(jí)壓力，加速下肢靜脈血流速度，促進(jìn)淤血靜脈排空[7]。而且該裝置還可以增加血液中纖溶酶原活性?？捎糜谟谐鲅L(fēng)險(xiǎn)不適合使用抗凝藥物的患者，也可聯(lián)合抗凝藥物應(yīng)用于DVT高危人群[8]。
2.2.2 梯度彈力襪。梯度彈力襪在踝部產(chǎn)生的壓力最大，然后從下至上逐漸減少。彈力襪自下而上對下肢產(chǎn)生循序遞減的壓力，可促進(jìn)下肢淺靜脈向深靜脈回流，提高血流速度，減輕靜脈淤血。
2.2.3 足底靜脈泵。足底靜脈泵模仿人正常行走和負(fù)重時(shí)情況，類似一個(gè)強(qiáng)有力的生理血泵，促進(jìn)腳和腿的血液循環(huán)，可使腘靜脈血流速度快速提高，有效降低深靜脈血栓的發(fā)生。
下列情況是物理預(yù)防措施禁忌：①下肢局部皮膚異常例如壞疽、皮炎、皮膚移植術(shù)后，下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化，下肢嚴(yán)重水腫；②下肢深靜脈血栓癥、血栓性靜脈炎或肺栓塞；③肺水腫、充血性心力衰竭。
2.3 藥物預(yù)防。
2.3.1 低分子肝素。低分子肝素同普通肝素一樣也是通過激活抗凝血酶，從而抑制凝血酶、Xa因子及其他絲氨酸蛋白酶類，達(dá)到抗血栓目的。然而低分子肝素對于Xa因子的抑制效應(yīng)較Ⅱa因子更強(qiáng)，相比普通肝素出血風(fēng)險(xiǎn)更低。是安全、有效的抑制術(shù)后靜脈血栓形成的藥物，一般無須常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測[9]。
2.3.2 華法林。華法林是維生素K拮抗劑，其價(jià)格低廉，可用于深靜脈血栓長期預(yù)防。Mismetti等[10]薈萃分析指出對于預(yù)防DVT，低分子肝素比華法林更有效，但是對于預(yù)防PE則沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，華法林出血風(fēng)險(xiǎn)比低分子肝素稍高。華法林劑量范圍窄，個(gè)體差異大，需常規(guī)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio,INR），調(diào)整劑量控制INR在2.0~2.5，INR>3.0會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。
2.3.3 Xa因子抑制劑。其治療窗寬，劑量固定，無需常規(guī)血液監(jiān)測，可用于肝素誘發(fā)血小板減少癥。間接Xa因子抑制劑，如磺達(dá)肝癸鈉，它半衰期更長（17-21小時(shí)），對Xa因子的抑制作用更具有特異性和可逆性，較依諾肝素能更好的降低關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似[1]。直接Xa因子抑制劑，如利伐沙班，口服1次/天。在三項(xiàng)總共超過12000位患者參與的臨床研究中，利伐沙班相比依諾肝素能更好的降低DVT發(fā)生率[11-13]。
2.3.4 阿司匹林。對于阿司匹林預(yù)防骨科患者靜脈血栓形成目前沒有一致意見。美國矯形外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American Association of Orthopedic Surgeons，AAOS）贊成使用阿司匹林預(yù)防髖膝關(guān)節(jié)置換患者靜脈血栓發(fā)生，而美國胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American college of chest physicians，ACCP）則反對任何關(guān)節(jié)置換患者使用阿司匹林[14,15]。
綜上所述，髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)病率高，且有致死性PE的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理人員在預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT及PE過程中擔(dān)負(fù)重要任，必須掌握靜脈血栓發(fā)生機(jī)理及高危因素，認(rèn)識(shí)到預(yù)防的重要性及掌握預(yù)防方法。目前臨床上主要采用基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防聯(lián)合方式，明顯降低DVT及PE發(fā)生率。
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